當悅庭牙醫診所團隊對 CEREC 系統這樣子的當日診所內完成治療 (chairside one day treatment)的治療流程已經嫻熟之後，我們不禁反問自己，那這套流程可以用在植牙( Dental Implant)上嗎？利用CEREC製作植牙治療所需要論述的範圍甚廣，容我簡單地以「時間」來將流程劃分為兩個不同主題討論，分為延遲負載(Delayed loading)我將於另一篇文章介紹，本文就立即負載(Immediate loading)即我們傳統所謂的「即拔即種(immediate implant placement)」、「立即負載(immediate loading)」分享悅庭牙醫團隊的經驗。若是病人具有合宜的適應症(Indications)當天即拔即種加上immediate loading，當天即有假牙，對部分的病人而言，有著很大的需求(心理或生理)，尤其是前牙美觀區，醫師當天給病人一個除了是輕咬(light contact)的臨時假牙 (temporary crown)，外型幾乎是仿真，不管是顏色( shade)或是形態( morphology)，在這個高度工商業的社會裡，如果一個人還在工作崗位上或是還活躍於固有的社交生活中，前牙對一個人來說，重要性不言可喻。我個人在學習過程中，聽過不少的即刻負載的做法或是病例報告( case presentation)，但是簡言之初步穩定度“ Primary stability” 是一切成功的基石，所以如何操作我們的植體系統(implant system) 達到初步穩定 (primary stability)其實就是我們每位醫師的學習過程(learning curve)。但就悅庭診所而言，我們用的 Nobel Biocare Implant system，的確也有涵蓋 Immediate loading 的適應症。
是否要即刻負載(Immediate loading)，得視每位病人的個別情況和每位醫師所擬定的治療計畫而定。而本文中的案例和臨床流程，是僅就悅庭診所的經驗與大家分享。
CEREC guide 2的臨床應用
病人的病史 ：26 y/o female，約五年前上顎右側正中門牙 (#11)有牙齒外傷，導致牙髓壞死長膿包和牙根外吸收，當時選擇了根管治療，並在症狀消失後再做牙齒漂白。病人這五年內大概除了牙齒可測得約一級的動搖度和顏色不佳外，大概也沒有什麼太大不適感或症狀。後來病人負笈外國留學就不再定期回來追蹤#11病牙。2016年，病人在國外發現#11有化膿現象，雖有在當地做初步治療和口服抗生素治療，症狀也解除了，但考量到西方國家治療牙齒的昂貴費用，所以利用暑假回到台灣，尋求較為可靠穩定的治療方式。經過討論， 病人雖對前牙#12,#22(上顎雙邊側門牙)先天缺牙所產生的牙縫(space)並不滿意，但完整的矯正和贋復牙科治療並不是她現在時間上可配合的，所以病人希望單獨以植牙(implant) 去處理#11，並希望在暑假期間盡快完成治療。
病人5年前的x光片和口內照 _
病人Jul. 2016回國，打算接受上顎右側正中門牙植牙治療。透過牙科電腦斷層的術前診斷和 GALILEOS Implant 模擬軟體，我們的術前分析病人的齒槽骨型態是有機會做即刻負載(immediate loading)和達到螺絲固位植牙牙冠(screw-retained crown restoration)的目標。術前的準備工作，透過 CEREC 做口內取像(整個牙弓)，並將 CEREC 檔案匯入模擬手術軟體內（GALILEO Implant）設計植體手術計畫，將設計好的檔案匯出，並匯入至 CEREC 進行導引板設計及研磨。若要再保險一點，手術導板可以於預先取好的石膏模型先試戴，當然，導板的套筒(sleeve)也要和Nobel Guide drilling Key試戴看合不合，這才完成術前的準備工作。
遵照手術導版的方向，把植體放進去，放對放穩，達到穩定的初級穩定(primary stability)
接著進行口內掃描，接下來就看技師設計和選色的功力囉！
三個月後的追蹤檢查，仔細看還是看得出來植牙處牙齦顏色比較暗沈，但還在病人可接受範圍（術前分析和告知同意，都已經跟病人告知了），支台齒牙冠無鬆脫現象，也沒有按壓痛或是敲痛現象。就讓病人出國，下次再回來追蹤恐怕是1年後了。如果之後病人有牙齦美觀上不足的主訴，我們再施予軟組織移植來加強牙齦美觀。
整套數位化流程在數位植牙學(Digital implatology)的整合應用上是流暢的，以我個人至今有限的經驗和知識，我認為在「即拔即種」這個流程下，有手術模擬軟體讓我先在電腦斷層影像(CT image)上做模擬手術，尤其是鄰牙牙根的軸向判斷上，是很有幫助的，但如果再加上「立即負載」，那整套CEREC 的 Chairside和In office的設備支援，和CEREC guide 2的軟體整合(我個人有限的經驗只用過CEREC)，將大大的減少整個植牙的治療時間，不管是手術部份或是贗復部分。手術時醫師端只要很專心在達到植體初級穩定(implant primary stability)這件事，植體方向(Implant Direction)這件事，就相信自己製作的導板，這可以大大地縮短手術時間。再加上，CEREC 是可以在植牙完畢後才“後製”假牙，不必先預製好支台齒和牙冠(abutment + crown)，所以手術可容許的彈性較大，例如: Hex的方向、術中更改植體（小換大）‥‥等等。
這是個好工具，但是這項工具最要小心的部分在於，「再驗證」這件事，因為即拔即種很難先在病人身上先再驗證手術導版的精確性，這種工具在資深醫師手上是個輔助工具，但是植體位置或是深度，還是很需要有經驗的醫師在pilot drill之後放上guide pin，好好用自己的過往經驗去再驗證這個位置、軸向、深度是否合理，養成一個 Time out 的 Checking point 是很有幫助的，其他的再確認方法也有，譬如手術過程當中，請病人插著 drill（記得drill上一定要綁上牙線，避免 drill 鬆脫，病人吞入喉嚨）去照 CT驗證方向、深度也是可行的再驗證方法。當然，導航手術(Guided surgery)在經驗尚淺的醫師更是幫助更大，在經驗尚淺時，植體(implant)的軸向往往不好掌握，反而 implant深度因為是翻瓣手術的關係，視野清楚，如果術前規劃得宜，深度反而是好控制的，軸向較難控制，這種情況常見在：例如前牙美觀區、連續相鄰兩顆以上植牙、distal free end‥‥。
一個植牙贋復治療的過程，若加入「時間」的考量因素，往往就是一個4D的概念，在適當的時間做適當的事，可得事半功倍的效果。以上我所分享的是悅庭牙醫診所整合 CEREC system 到 Digital Implantology 的應用，呈現的這個案例也許在前輩或是高手的眼裡也一定是破綻百出且有很大的幸運成分。但是我最想分享的一點就是「當幸運來敲門 ；或是挑戰來叩關時，我們是否有能力抓住每個幸運或是解決更難的挑戰?」這才是我自己在思考為何要使用這種工具的出發點吧。
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