Full Edentulous Computer Guided Implant Surgery

全口無牙的植體贗復,挑戰性又更高了,不管將來的贗復物是 Fixed-partial denture,或是 overdenture,還是類似像All-on-4的 Hybrid type denture,這都取決於醫師嚴謹的術前診斷分析和擬定治療計劃。在此,我把重點放在如何藉由 Guided Implant surgery的方式來把植體放穩放對。 CEREC Guide 2目前並無法提供full edentulous 的 guided surgery 支援, 但Sirona公司旗下的SICAT,是可以提供這樣子的支援服務, SICAT guide是個open system,它支援各種有生產 guided surgery套件的植體廠牌,其他像 SIMPLANT、NobelGuide都是在台灣可以獲得的支援。 Full edentulous的手術導板大多是軟組織支撐(Soft tissue born) ,如果植體數量多或是位置需要非常精確的話(例如已預製好臨時假牙),那得搭配 Stabilization pin使用,來達到固定手術導板位置的效果。為了達到不翻瓣手術(Flapless surgery)、各個植體間良好的平行度,是我選擇guided surgery在 Full edentulous case的最大考量. 但是如果是下顎全口無牙脊的案例,除非條件特好,不然,我個人還是會選擇,治療計畫要遠離 mental foramen;或是確實執行翻瓣手術,清清楚楚的辨識mental nerve在哪裡,兩眼仔細看著植體窩洞製備過程都有避開 mental nerve,然後安全的把植體送進骨頭內。To See Is to Believe! 以下我分享兩個案例,都是以 Implant supported overdenture (加上Locator)做為治療計畫的case,第一個是翻瓣手術,徒手目視調整植體間的平行度;第二個是Guided surgery,不翻瓣手術(flapless surgery)植體間的平行度完全信任手術導版的引導。

第一個案例:57 y/o male, 預計上顎植入4顆 implant下顎植入2顆 implant製作overdenture。這是病人術前的口內狀況

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上顎和下顎的手術導版是從病人預製的 Interim denture複製而成,上顎就真的是軟組織支撐( soft tissue borne),下顎因為還保有#37,#47,所以算部分牙齒支撐(tooth borne)

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手術過程時間約經歷了三個小時,因為是徒手操作,所以上顎四顆植體的平行度,被重複校正和調整,付出了#13,#23 buccal bone plate greenstick fracture and implant loss of primary stability的代價。補救方式當然就是 GBR外加 submerge implant,但是最終還是有達到了植體之間的平行度,後續的 overdenture製作也順利完成,至今病人仍正常使用當中。

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第二個case的時候,診所已經導入Guided surgery的軟、硬體設備。從哪裡跌倒就從哪裡站起來,這次我使用的是台灣 Implant Max guided surgery製作設備,真的是個很好用的導航手術工具。這位病人上顎 full edentulous, 下顎 bilateral distal free end,想要做植牙固定式假牙,但因為病人有抽菸習慣,所以我整個治療計畫趨於保守,上顎決定製作 Implant supported overdenture。

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以下我們可以一步步(step by step)地介紹我們如何規劃這個case的術前 Computer guide surgery treatment plan

  1. 先取得欲植牙部位#14、#16、#24、#26的電腦斷層:我們利用製作新的Interim denture的時候,額外再複製出一個一模一樣的透明手術導版原型,並在 palatal area 黏上三珠定位器,然後才讓病人去照CT。相對於#16、#26的缺牙位置,#14、#24通常在牙弓轉角的位置,若使用MPR(Multi-Plane- Rendering)模式來看片子時,要有夠多的3D立體空間的想像力。

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2.在手術導版的指引下,在CT上會有將來假牙的位置、軟組織厚度、骨頭長寬高的量等等重要的資訊, 讓我們以贗復導向的觀念,執行植體置入手術模擬位置和植體大小

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手術過程約1個小時,包含每個步驟拍照的時間,因為是Flapless手術,過程算是乾淨俐落,4顆植體都有穩定的primary stability,所以直接接上 Healing abutment,節省了一次二階手術的時間。

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剛好有這樣的 case 可以和大家分享,讓大家知道使用 guided surgery之前 ,和使用 guided surgery之後的差別,尤其是手術時間的縮短,大大地減輕手術醫師的壓力,因為病人已是全口無牙,若是要執行術前導板的再驗證也是可行的。Full edentulous implant guided surgery是digital implantology 很重要的一個部分,不同廠商都有他們所提供的手術規劃流程,病人CT的影像、植牙手術模擬軟體、臨床印模製作模型或是口內光學掃描印模、導板製作可以委託廠商完成製作寄回或是把檔案傳到台灣我們再3D列印出來,整體術前規劃的時間可謂不少,但治療的結果會是相對較穩定的,當然要快的話,上面第一個 case走傳統方法,複製病人的 denture來當作手術導板,最快最經濟,可是呢?手術時,就考驗手術執行者的功力了。最後,要再強調一次,手術導板只是輔助工具,“再驗證”這個步驟建議一定要執行,不管是術前還是術中,有經驗的醫師若術中有遇到不合理之處,尤其執行的是flapless surgery,請相信自己的直覺, 插根 drill或 guide pin照張CT看看,即使病人在舒眠當中,喚醒病人,讓病人去上個廁所照張CT,確定沒問題了,再繼續做。

任何的工具都有它的優點和缺點,我們就是學習如何善用工具的優點和避開它的缺點,在Digital Implantology裡面,善用現代的數位工具將能提升我們日常治療的平均水準,和解決極端病例的能力。我們分享悅庭牙醫診所治療植牙病人的一般標準作業流程給初學者,希望能對初入或是想進入這領域的醫師有所幫助。至於已經明瞭 Computer-Guided-Implant-Surgery適應症(indication)的醫師,那恭喜你,既使你手邊沒有全套的數位工具,相信你已經有足夠的經驗和知識去解決你所面臨的問題了。目前的數位化工具尚未臻至完美,但是光是能做  Virtual Surgery這個優點,就已經是比傳統的導板插GP去照CT 來驗證預定植體位置這樣的流程來的更精確。現今也許會有部分醫師們有過高的期望,希望 Computer-Guided- Implant- Surgery能百分百精準,和當初計畫的一模一樣,然後我們預先把假牙做好,植體植入後,預製的假牙完全不需要調整,就可以馬上戴上去即刻負載(immediate loading),我相信,“求快”應該不是Guided surgery 發展的主要原意, 安全和精確才是原意, 通常”安全”和“精確”做好了,整體Implant treatment在處理complications的時間就減少了, “省時”是必然的結果!醫師的知識經驗仍是最重要的,電腦和機器再厲害,操作者仍然是人. 希望分享悅庭診所的經驗,能對各位醫師有所幫助,謝謝! 

創作者介紹

口腔外科專門 黃傳貴醫師

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