Full Edentulous Computer Guided Implant Surgery
全口無牙的植體贗復,挑戰性又更高了,不管將來的贗復物是 Fixed-partial denture,或是 overdenture,還是類似像All-on-4的 Hybrid type denture,這都取決於醫師嚴謹的術前診斷分析和擬定治療計劃。在此,我把重點放在如何藉由 Guided Implant surgery的方式來把植體放穩放對。 CEREC Guide 2目前並無法提供full edentulous 的 guided surgery 支援, 但Sirona公司旗下的SICAT,是可以提供這樣子的支援服務, SICAT guide是個open system,它支援各種有生產 guided surgery套件的植體廠牌,其他像 SIMPLANT、NobelGuide都是在台灣可以獲得的支援。 Full edentulous的手術導板大多是軟組織支撐(Soft tissue born) ,如果植體數量多或是位置需要非常精確的話(例如已預製好臨時假牙),那得搭配 Stabilization pin使用,來達到固定手術導板位置的效果。為了達到不翻瓣手術（Flapless surgery）、各個植體間良好的平行度,是我選擇guided surgery在 Full edentulous case的最大考量. 但是如果是下顎全口無牙脊的案例,除非條件特好,不然,我個人還是會選擇,治療計畫要遠離 mental foramen;或是確實執行翻瓣手術,清清楚楚的辨識mental nerve在哪裡,兩眼仔細看著植體窩洞製備過程都有避開 mental nerve,然後安全的把植體送進骨頭內。To See Is to Believe! 以下我分享兩個案例,都是以 Implant supported overdenture (加上Locator)做為治療計畫的case,第一個是翻瓣手術,徒手目視調整植體間的平行度;第二個是Guided surgery,不翻瓣手術(flapless surgery)植體間的平行度完全信任手術導版的引導。
第一個案例：57 y/o male, 預計上顎植入4顆 implant下顎植入2顆 implant製作overdenture。這是病人術前的口內狀況
上顎和下顎的手術導版是從病人預製的 Interim denture複製而成,上顎就真的是軟組織支撐( soft tissue borne),下顎因為還保有#37,#47,所以算部分牙齒支撐(tooth borne)
手術過程時間約經歷了三個小時,因為是徒手操作,所以上顎四顆植體的平行度,被重複校正和調整,付出了#13,#23 buccal bone plate greenstick fracture and implant loss of primary stability的代價。補救方式當然就是 GBR外加 submerge implant,但是最終還是有達到了植體之間的平行度,後續的 overdenture製作也順利完成,至今病人仍正常使用當中。
第二個case的時候,診所已經導入Guided surgery的軟、硬體設備。從哪裡跌倒就從哪裡站起來,這次我使用的是台灣 Implant Max guided surgery製作設備,真的是個很好用的導航手術工具。這位病人上顎 full edentulous, 下顎 bilateral distal free end,想要做植牙固定式假牙,但因為病人有抽菸習慣,所以我整個治療計畫趨於保守,上顎決定製作 Implant supported overdenture。
以下我們可以一步步(step by step)地介紹我們如何規劃這個case的術前 Computer guide surgery treatment plan
- 先取得欲植牙部位＃14、#16、#24、#26的電腦斷層:我們利用製作新的Interim denture的時候,額外再複製出一個一模一樣的透明手術導版原型,並在 palatal area 黏上三珠定位器,然後才讓病人去照CT。相對於#16、#26的缺牙位置,＃14、#24通常在牙弓轉角的位置,若使用MPR(Multi-Plane- Rendering)模式來看片子時,要有夠多的3D立體空間的想像力。
2.在手術導版的指引下,在CT上會有將來假牙的位置、軟組織厚度、骨頭長寬高的量等等重要的資訊, 讓我們以贗復導向的觀念,執行植體置入手術模擬位置和植體大小
手術過程約1個小時,包含每個步驟拍照的時間,因為是Flapless手術,過程算是乾淨俐落,4顆植體都有穩定的primary stability,所以直接接上 Healing abutment,節省了一次二階手術的時間。
剛好有這樣的 case 可以和大家分享,讓大家知道使用 guided surgery之前 ,和使用 guided surgery之後的差別,尤其是手術時間的縮短,大大地減輕手術醫師的壓力,因為病人已是全口無牙,若是要執行術前導板的再驗證也是可行的。Full edentulous implant guided surgery是digital implantology 很重要的一個部分,不同廠商都有他們所提供的手術規劃流程,病人CT的影像、植牙手術模擬軟體、臨床印模製作模型或是口內光學掃描印模、導板製作可以委託廠商完成製作寄回或是把檔案傳到台灣我們再3D列印出來,整體術前規劃的時間可謂不少,但治療的結果會是相對較穩定的，當然要快的話,上面第一個 case走傳統方法,複製病人的 denture來當作手術導板,最快最經濟,可是呢？手術時,就考驗手術執行者的功力了。最後,要再強調一次,手術導板只是輔助工具,“再驗證”這個步驟建議一定要執行,不管是術前還是術中,有經驗的醫師若術中有遇到不合理之處,尤其執行的是flapless surgery,請相信自己的直覺, 插根 drill或 guide pin照張CT看看,即使病人在舒眠當中,喚醒病人,讓病人去上個廁所照張CT,確定沒問題了,再繼續做。
任何的工具都有它的優點和缺點,我們就是學習如何善用工具的優點和避開它的缺點,在Digital Implantology裡面,善用現代的數位工具將能提升我們日常治療的平均水準,和解決極端病例的能力。我們分享悅庭牙醫診所治療植牙病人的一般標準作業流程給初學者,希望能對初入或是想進入這領域的醫師有所幫助。至於已經明瞭 Computer-Guided-Implant-Surgery適應症(indication)的醫師,那恭喜你,既使你手邊沒有全套的數位工具,相信你已經有足夠的經驗和知識去解決你所面臨的問題了。目前的數位化工具尚未臻至完美,但是光是能做 Virtual Surgery這個優點,就已經是比傳統的導板插GP去照CT 來驗證預定植體位置這樣的流程來的更精確。現今也許會有部分醫師們有過高的期望,希望 Computer-Guided- Implant- Surgery能百分百精準,和當初計畫的一模一樣,然後我們預先把假牙做好,植體植入後,預製的假牙完全不需要調整,就可以馬上戴上去即刻負載(immediate loading),我相信,“求快”應該不是Guided surgery 發展的主要原意, 安全和精確才是原意, 通常”安全”和“精確”做好了,整體Implant treatment在處理complications的時間就減少了, “省時”是必然的結果！醫師的知識經驗仍是最重要的,電腦和機器再厲害,操作者仍然是人. 希望分享悅庭診所的經驗,能對各位醫師有所幫助,謝謝！
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